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《在职职工住院津贴互助保障计划》

日期:2013-10-27

    为缓解在职职工患病住院费用的经济负担,进一步健全在职职工住院医疗互助保障体系,针对本市尚未参加基本医疗保险的机关、企事业单位的在职职工和各种从业人员,中国职工保险互助会北京办事处特制订“在职职工住院津贴互助保障计划”(以下简称本计划)。
    第一章  保障对象
    第一条 本计划适用于本市行政区域内所有用人单位,包括、企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、中央在京单位的在职职工和各种从业人员(其中包括国有、集体、股份制、三资企业及城镇私营企业的在职职工和外来务工人员)。
    第二条 凡在职职工和各种从业人员,女性未满55周岁、男性未满60周岁,均可在本单位工会统一组织下集体参加本计划。单位参保人数不得少于在职职工总数的70%,参保职工少于30人的单位,必须100%参保。
    第三条 参保单位参保时应提供以下材料:
    1、参保本计划应是中国职工保险互助会会员(非会员应先办理入会手续,取得会员资格后方可参保)。
    2、参保单位需提供加盖单位公章的本月或上月的104表(或能提供正确反映单位从业人员人数情况的报表)复印件。
    第二章  保障费和保障期限
    第四条 本计划保障费60元。
    第五条 在保障期限内被保障人允许参保一份,超出份数视为无效。对已投保单位本年度内新增人员参保将在下一年度本单位续保时一并办理。
    第六条 本计划保障期限为一年。保障期满后,无论被保障人是否享受给付权利,所交纳互助费不再返还。期满后另办续保手续。
    第三章  保障责任
    第七条 被保障人自起保之日起执行30天免责期(因意外伤害事故住院不执行免责期)。
    第八条 被保障人在保障期满之日起15天内续保,起保生效日与上期相同并不再执行30天免责期,超过15天后续保仍须执行30天免责期。
    第九条 最高保障金额为7200元(累计给付180天)。
    第十条 本保障责任因病或遭受意外伤害事故住院可享受住院津贴保障待遇。
    被保障人在保障期内因病或因遭受意外伤害事故(若事故发生在外地且需在事故发生地治疗者,则必须在事故发生地的区(县)级以上医院),在本市二级及以上医院住院,按有效责任住院天数扣除前3天后的住院天数,每天可享受40元的住院津贴补助,一个保障年度内最高享受住院津贴7200元(累计给付天数180天),领取互助津贴达到最高限额后,保障责任即告终止。
    因病情需要在24小时内转诊(能提供医保规定的正式转诊单),视同一次住院,如超过24小时转诊的按两次住院分别扣除前3天住院天数。
    住院日津贴=每日住院津贴40元×(住院有效责任天数-3天)
    第四章  除外责任
    第十一条 发生以下情况之一的,本计划不负住院津贴保障责任:
    1、在起保日前已退休的人员;
    2、在起保日前已发生意外事故而由此引起的住院;
    3、在起保日前因疾病住院;
    4、在起保日后30天属免责期内的住院天数;
    5、在本市区(县)级以下或二级以下医院住院(意外事故发生在外地且在区(县)级以下的医院住院治疗的);
    6、工伤、计划生育、职业病;
    7、所有精神病科疾病;
    8、特殊疾病的门诊治疗;
    9、不属于因患病住院治疗的其他住院情况(整形、酒后驾驶自杀、吸毒等)。
    10、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育);
    11、疗养、体检、康复治疗;
    12、由国家负担医疗费的新发、突发传染病;
    13、不可抗力的自然灾害;
    14、被保障人的欺诈行为;
    第五章  申请给付手续
    第十二条 申请住院津贴需提供以下材料:
    1、基层申报赔付时,通过登陆北京办事处网站www.bjzghzbx.com输入申报人理赔信息;
    2、给付职工身份证复印件;
    3、本市二级及以上医疗机构出具的住院病案首页、住院费用清单、入院、出院记录复印件(需加盖医院病案室专用章),以及本会认为提供的其他证明材料;
    4、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料;
    第十三条 参保单位或被保障人在本保障期满三个月内未提出申报给付,过期视同放弃。 

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