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《在职职工住院医疗互助保障计划》(2011年版)

日期:2013-10-27

    为配合北京医改新政的实施,进一步缓解本市职工住院医疗费自付部分的经济负担,中国职工保险互助会北京办事处根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》,特制定《在职职工住院医疗互助保障计划》(以下简称“本计划”)。
    第一章  投保对象
    第一条  凡中国职工保险互助会会员,参加北京市基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(包括中央及外省市在京单位)的在职职工由本级工会组织参加本计划。
    同一单位职工参加本计划不少于单位在职职工总数的70%,参保职工低于30人的单位必须100%参加。
    第二条  参保单位应提供以下材料:
    1、参保单位应提供本月或者上月加盖公章的《基本医疗保险缴费表十三》复印件;增加和减少人员应提供表八或表九。
    2、参保单位采取网络投保方式投保(北京办事处网址:WWW.bjzghzbx.com)。
    第二章  保障责任期
    第三条  本计划保障期限为一年。本计划以自然年度为一个互助保障期(自1月1日起至12月31日结束)。
    第四条  首次参加本计划执行30天免责期。
    互助保障期满后,符合继续参保条件的会员可以继续参加本计划,期满后15 日内续保不再执行30天免责期。
    第三章  互助保障费
    第五条  参加本计划需交纳互助费为50元/年。
    保障期满后,被保障人无论是否享受给付权利,所交纳互助费不再返还。
    第六条   在保障期内只能参加一份本计划。 投保不满一年的按月交费4.2元/月,按月缴费只对新参保单位。
    已投保单位本年度内新增人员的参保将在下一年度本单位续保时一并办理。
    第四章  保障责任
    第七条  本计划保障责任范围依据北京市基本医疗保险认可的医疗机构进行以下5种住院治疗情况发生的费用:
    1.普通住院治疗:在基本医疗保险统筹基金支付范围内(指起付标准以上至最高支付限额以内),由会员承担的自付一部分的费用。首次住院扣除1300元起付线后按60%比例核算给付金,第二次及以上住院扣除650起付线后按50%比例核算给付金。90天为一个住院结算周期,超过90天视为第二次住院。
    (1)基本医疗保险规定的各单病种住院费用仍要扣除起付线。
    (2)享受本市城镇居民最低生活保障的在职参保人员,能提供最低生活保障有效期证明的,首次住院起付线按650元扣除,第二次及以上住院按325元扣除,核算比例分别为60%、50%。
    (3)随着本市公务员医疗改革的不断推进,各区县对公务员住院起付线都采取不同程度的财政补助,公务员参加本计划按照(第七条1)普通住院治疗标准扣除起付线核算给付金比例。
    2、急诊抢救留观并在同一医院收入住院治疗的,其住院留观7日内的治疗费用,并经医保核定出具的《北京市医疗保险手工报销费用审批表》结合本次(同一医院)住院费用清单,按一次起付线扣除,依次按60%、50%比例核算给付金。
    3、对住院期间因病情需要在24小时内转诊的,并能提供医保正规格式的《北京市医疗保险转诊单》按一次起付线扣除,对《转诊单》时间超过24小时转诊,分别按两次住院起付线扣除。对已支付过赔付金,事后又补报住院转诊单不予重新核定给付金。
    4、患有恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、血友病、再生障碍性贫血、肾移植后和肝移植后服抗排异药等六种特殊病,符合基本医疗保险统筹基金特殊病支付范围内属会员个人自付一部分的费用,并提供《北京市医疗保险特殊病申报审批单》,在审批期限内到指定医院住院治疗,首次住院需扣除1300元起付线,再次住院不另扣起付线,依次按60%、50%比例核算;特病门诊首次报销需另扣1300元起付线,以后不再扣起付线,按50%比例核算给付金。
    5、对精神病类只对患精神分裂症一项(其他精神病类住院一律按普通住院起付线扣除)享有首次起付线按650元扣除、第二次及以上住院按325元扣除,分别为60%,50%比例核算给付金。每180天为一结算期(住院次数不累加计算)。
    第八条  自付一最高封顶线限额的核定:本计划自付一核定最高封顶线限额是指在一个互助保障责任期内,当医保统筹支付10万元、大额互助资金支付20万元时,住院清单自付一最高封顶线限额为39605元。
    第九条  特殊情况医疗互助金的计算办法:
    1、住院结算费用期间跨免责期是指①被保障人上一保障期限届满,在15日内未及时续保,造成重新计算免责期时;②会员参保后,在免责期内发生保障责任,依照本计划规定不承担对免责期内医疗费用给付医疗互助金。
    (自付一-起付线)÷住院总天数×有效责任天数×报销比例
    注:住院总天数—免责期内天数=有效责任天数
    2、住院结算费用期间跨保障责任期限。是指被保障人在互助期满未续保,按照会员在保障期限内的治疗天数乘以自付一部分日平均费用,按照本计划第七条的规定给付医疗互助金。
    3、对跨越两个自然年度在一个结算期内发生的住院费用,按上年住院报销次序扣除一个起付线(即如果是首次住院应扣除1300元、第二次及以上住院按650元扣除),凡涉及2010年住院天数的费用按相应比例核算,涉及2011年住院天数的费用按60%比例核算,再次住院则按新的一年首次扣除起付线,比例按60%核算。
    4、会员在保障期限内退休,本责任期内继续有效,按照本计划第七条的核定给付医疗互助金。保障期满后,不能继续参加本计划。
    第五章  除外责任
    第十条  发生以下情况,本会不承担给付医疗互助金责任:
    1、依据《北京市基本医疗保险规定》不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用;
    2、根据北京市基本医疗保险提供的参保信息,被保障人拖欠基本医疗保险费,并在保障期限有限期内仍未补交的;
    3、工伤、生育、职业病的医疗费用;
    4、基本医疗保险基金支付范围外个人自费、自付二部分的医疗费用;
    5、被保障人的欺诈行为;
    6、自被保险人结算住院费用次日起90天内不申报视同放弃。
    第十一条  会员有本计划第十条5所指的行为,本会将终止其保障责任,并不退还互助费。
    第六章  申请给付医疗互助保障金的规定
    第十二条   发生本计划的保障责任范围内住院费用后,会员应及时向本级工会申报给付。
    第十三条  申请住院给付金应提供以下材料:
    1、经参保单位加盖公章的《在职职工住院医疗互助保障计划补充医疗保险金给付申请书》;
    2、区县医疗管理机构出具的基本医疗保险医疗费用专用收据原件及复印件;
    3、医保取消医疗蓝本后,申报资料需提供医院住院费用清单和住院收费专用收据(以上都需加盖收费专用章)、特殊病门诊费用报销需提供北京市门诊收费专用收据(带有财政监制章和门诊特殊病字样与上传信息条形码,加盖医院收费专用章);
    4、本人医疗保障卡;
    5、住院诊断证明;
    6、特殊病需提供特殊病审批单(盖三章有效)和相关资料证明;
    7、本会认为必要的其他证明文件;
    以上申报资料需提供A4纸复印件。
    第七章  附 则
    第十四条  在本计划有效期内,会员在本市范围内调动工作的,本计划继续有效;
    如果新单位参加本计划,保险期满后可以继续在新单位办理投保。如果新单位没参加本计划,保险期满后不再办理投保。
    第十五条  在本计划保障期内,被保障人身故,保险责任终止。
    第十六条  参加本计划,如遇本市医改新政调整,另做补充规定。
        自本计划执行之日起不再执行原保障(2008版)计划。

 

 

《在职职工住院医疗互助保障计划》待遇标准(单位:元)

 

住院次数

起付线扣除
(含单病种)

互助金
给付比例

特病门诊
给付比例

首次住院

1300

60%

50%

二次住院

650

50%

50%

二次以上

650

50%

50%

注:低保人员及精神障碍患者起付线首次扣除650元,二次(含二次以上)扣除325元,给付标准同表。

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